【好きな色】（作りたい香りのイメージの色を一つだけ選んでください）
赤ワインレッド濃いピンク薄いピンク紫薄い紫黄色オレンジ水色青紺緑黄緑白茶色黒グレー

【好きな香り】（いくつでも）
柑橘（かんきつ）フローラル（お花）ウッディー（森林）ハーブ（スッキリ）スパイシー（刺激的な）オリエンタル（異国な）スウィート（甘い）スモーキー（煙っぽい）

【好きな季節】
春夏秋冬

【好きな時間帯】（もしくは香りを嗅ぎたい時間帯）
朝昼夕方夜

【好きな形】
丸四角三角

【よく頼む、好きな飲み物】（いくつでも）
コーヒーカフェラテ紅茶ミルクティーココアチャイレモネード緑茶ハーブティーいちごオレオレンジジュースグレープフルーツジュースリンゴジュース炭酸系

【悩みやストレスに感じること】（いくつでも）
イライラしがち落ち着かない不眠ネガティブ思考人に振り回されるやる気が出ない依存しがち集中できない不安焦り決断できない憂鬱考えすぎる情緒不安定失望感疲労感ショック

その他

【香りを嗅いでどんな気分になりたいですか？】
リラックス（落ち着き）リフレッシュ（覚醒）
具体的にあればご記入ください

【行きたい場所】
山海都会森林お花畑

【体の不調や改善したい点はありますか？】
※アレルギーや持病（高血圧・妊娠中・授乳中・てんかんなど）がございましたらご記入ください

【その他、 香りに求めるもの、表現してほしいことなど、
ご希望があれば具体的にご記入ください】※全てのご希望に添えない場合もございます

【香りのタイトル】（ラベルになります。ご希望があればご記入ください。ない場合はこちらでイメージしたお名前を付けてお送りします。）

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❇︎【お名前】 (必須)
　　
❇︎【お名前フリガナ】
(必須)
【年齢】〜20代30代40代50代60代70代〜

❇︎【メールアドレス】 (必須)

❇︎【郵便番号】(必須)

❇︎【住所】(必須)

DM可DM不可

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お届け先（※プレゼントなどお届け先が異なる場合のみご入力ください）
【お名前】

【お名前フリガナ】

【郵便番号】

【住所】

＜注意事項（要確認）＞
※オーガニック・ピュアナチュラルの品質の良い天然精油（エッセンシャルオイル）を使用しておりますが、芳香浴用の商品（雑貨）としてお届けしております。
香りを嗅ぐ目的でご使用ください。
※医薬品・医薬部外品・化粧品ではありません
※香りは届いてからのお楽しみとなります
※不良品以外の返品、交換は受け付けておりません
※ご入金のない場合キャンセルとさせていただきます

注意事項を確認しました

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