【好きな色】（作りたい香りのイメージの色を一つだけ選んでください）
赤ワインレッド濃いピンク薄いピンク紫薄い紫黄色オレンジ水色青紺緑黄緑白茶色黒グレー

【好きな香り】（いくつでも）
柑橘（かんきつ）フローラルウッディーハーブスパイシーオリエンタルスウィートスモーキー

【好きな季節】
春夏秋冬

【好きな時間帯】（もしくは香りを嗅ぎたい時間帯）
朝昼夕方夜

【好きな形】
丸四角三角

【よく頼む、好きな飲み物】（いくつでも）
コーヒーカフェラテ紅茶ミルクティーココアチャイレモネード緑茶ハーブティーいちごオレオレンジジュースグレープフルーツジュースリンゴジュース炭酸系

【悩みやストレスに感じること】（いくつでも）
イライラしがち落ち着かない不眠ネガティブ思考人に振り回されるやる気が出ない依存しがち集中できない不安焦り決断できない憂鬱考えすぎる情緒不安定失望感疲労感ショック

その他

【香りを嗅いでどんな気分になりたいですか？】
リラックス（落ち着き）リフレッシュ（覚醒）
具体的にあればご記入ください

【行きたい場所】
山海都会森林お花畑

【体の不調や改善したい点はありますか？】
※アレルギーや持病（高血圧・妊娠中・授乳中・てんかんなど）がございましたらご記入ください

【その他、 香りに求めるもの、表現してほしいこと、タイトルのご希望など、
ご希望があればご記入ください】※全てのご希望に添えない場合もございます

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